Приложение 1

                                                                                                                                                                       Форма Н-2

Утверждаю

Руководитель органа управления

Образованием________________

« ____» ____________ 200 __г.

АКТ

о несчастном случае с учащимся (воспитанником)

 учебно-воспитательного учреждения

2.      Адрес учреждения___________________________________________________________________

3.      Фамилия, имя, отчество пострадавшего___________________________________________

________________________________________________________________________________

4.      Пол «ж», «м» (подчеркнуть)

5.      Возраст (год, месяц, число рождения)____________________________________________

7.      Место происшествия несчастного случая _________________________________________

8.      Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе которого произошел несчастный случай_______________________________________________________________________

9.      Инструктаж по технике безопасности:

·         вводный инструктаж(дата проведения)__________________________________________

·         инструктаж на рабочем месте(дата проведения)___________________________________

10.  Несчастный случай произошел в _____часов ______числа __________месяца 200____г.

                                                                 Продолжение >>>